为了认真贯彻落实教育行政主管部门关于加强学生安全管理的通知精神,增强学生安全防范意识,确保学生平安和学校正常教学秩序,学校要求全体学生必须做到以下几条:
一、珍爱生命,不断加强自我安全保护意识。
二、不骑飞车、并排车;不追车、爬车、抓车;不在马路上横冲直撞;做到自行车铃、闸、锁齐全。
三、注意饮食安全,不吃变质瓜果和食物,不乱吃零食,不乱喝饮料,不在无卫生保证的摊点就餐。
四、不私拉电线,玩弄电器;不到标有“有电危险”的地方和高压线下玩耍;不点火,玩火,烧荒。
五、不攀爬校墙、教室及树木等;不攀登不安全的体育设施;不进入建筑施工现场。
六、不逃学、旷课;不进入网吧、歌舞厅等娱乐场所。
七、放学后不在外逗留或夜不归宿。
八、不在校园内追逐打闹;不在楼梯时拥挤或奔跑。
九、养成良好的生活习惯,不吸烟,不喝酒,不染发,不穿奇装异服,不穿拖鞋到校。
十、不和陌生人接触;不从社会上找人打架、出气、捣乱;不携带火柴、打火机、管制刀具、棍棒等危险物品进入学校。
十一、不私自动别人的物品;不勒索、盗窃、损毁他人财物。
十二、不接近有毒、有害、粉尘浓度高的环境;不到池塘、水库和河流中游泳。
家长应与学校密切合作,加强监督,让学生远离危险,确保安全。
学校章:学生签字:
班主任签字:家长签字:
20xx年7月9日
暑假安全保证书
为了保证在暑假期间自身的安全,特做安全保证如下:
1、遵纪守法,自觉遵守村规民约,遵守公共秩序,争做文明小公民。
2、自觉遵守交通规则,不在公路上玩耍、追逐、逗留,不与车辆抢行,不尾追机动车辆。没有大人带领不随意外出。不乘三轮车,不骑自行车。
3、自觉遵守乘车秩序,不占座抢座,不抢上抢下,不将头手伸出车外,车没停稳不上下车,礼让三先,做到文明乘车。
4、不到游戏厅、网吧等不安全场所。
5、不到池塘、水库、海上游泳,不到危险地方玩耍。
6、不玩弄不明真相及危险的物品,不做危险游戏。
7、加强自我保护意识,自觉做到防火、防盗、防电、防骗、防水、防雷等工作。
8、注意饮食卫生,不随意吃零食,不食用过期霉变、不合格食品及饮料,预防食物中毒。9、不结伙打仗、斗殴。
10、不参加封建迷信及有碍社会稳定的一切非法活动。
保证人:
家长签字:
班主任签字:
暑假安全保证书(2)
为了我的自身安全,我保证在假期中做到以下几点:
1、不到河、湾等有水的地方去玩。以防溺水丧命。
2、走在路上要遵守交通规则,不爬车、不追车。
3、不上墙爬屋、不上树或下井挖鸟。
4、不玩火、不乱动电器。
5、不到铁路边玩耍。
6、养成良好的卫生习惯,不吃腐烂变质的食物。
7、外出要告诉家长,不随便外出。
8、严格遵守社会的法律法规和学校的规章制度。
9、按学校规定的时间到校,不迟到,不旷课,不早退。
10、团结同学,尊敬师长,认真完成老师布置的暑假作业。
11、不玩管制刀具、棍棒等与学习无关的物品。
我保证以上面的条款严格要求自己,若有违反,承担一切责任,与学校老师无关。
学生签名家长签名
20xx年7月日
暑假安全保证书(3)
为了度过一个安全的暑假,我向学校及老师做如下保证:
1、认真学习、遵守《学校安全制度》,听从学校老师和家长的教导,不做任何违反安全常规的事。
2、交通安全:未满12周岁的学生不能骑自行车上路,禁止学生驾驶机动车辆;道路上要注意遵守交通规则,远路拐弯及十字路口要小心通过;不攀爬、追逐机动车辆,不搭乘三无(无牌、无证、无照)车、农用车、超载车、摩托车等;不在公路上踢球、游玩、奔跑、嬉戏打闹,时时处处注意交通安全。不到高速公路玩耍。
3、防溺水,不到大口井、池塘、湾沟河坝等危险的地方游泳、洗澡、玩耍、活动。
4、消防安全:不得携带火种、不玩火或私自点火,不接触易燃易爆物品和随便燃放烟花、爆竹。
5、食品卫生安全:不购买、食用三无(无产地、无商标、无生产日期)食品及过期和考霉烂变质的食品;不要随便购买零食,严防食物中毒。
6、传染病的预防:勤洗手、勤洗脸、勤洗澡、勤换衣,切实搞好个人卫生和室内外的环境卫生,注意室内通风换气,保持室内空气清新,养成良好的卫生习惯,并随时掌握学生的健康状况,注意预防各种传染性疾病。
7、用电安全:不随意接触电源和带电电器、爬电线杆等。
8、遵守社会公德,遵纪守法。不围观和参与各种形式的赌博或变相赌博;不沾染毒品;不参与打架斗殴;不吸烟、酗酒、毁坏公物。不参与邪教组织和参加封建迷信活动;不偷、不抢、不骗。
9、不进行不安全的戏闹,如乱抛石头、土粒、杂物,拿弹弓、木棍、铁器、刀具等逅逐戏打;不得在未告知家长的情况下私自外出、外宿、远游。学生外出时应向家长交待去向。
学生签名:
家长签名:
xx小学xx年级
20xx年7月3日
暑假安全保证书(4)
为度过一个安全、健康、愉快的暑假,特向学校和老师作如下保证:
1、暑假期间,遵守社会公德,爱护公共设施,讲文明、有礼貌,待人接物体现小学生的良好精神风貌。
2、生活有规律,按时作息,锻炼身体,提高身体素质。
3、注意交通安全,遵守交通法规,不在车站和路边场所追逐打闹。乘车时不将头、手伸出窗外。乘车注意文明礼貌,主动给老人和残疾人让座。
4、不玩火、不动燃气开关,远离易燃易爆危险品。
5、不乱动电源开关、插座及各种电器,不私自拆装或操作电器设备,不在危险的高压线和变压器周围玩。
6、养成良好的卫生习惯,饭前便后要洗手。注意饮食卫生,不挑食、不暴饮,不随便在路边小摊吃食物,不吃腐烂变质过期的食物。
7、不浏览不健康网站,不痴迷网络游戏,不长时期玩电脑和看电视。
8、加强自我保护意识,不与陌生人接触。注意防盗,外出时关好门窗,不让陌生人入室。
9、培养文明行为,抵制消极现象,不听、不信、不传、不参与封建迷信活动。
10、认真完成假期作业,多读书,读好书,为新学期的学习奠定良好的基础。
11、听从父母教导,主动承担力所能及的家务劳动,助人为乐,多做好事。
保证人:
家长:
暑假安全保证书(5)
为了保证在暑假期间的自身安全,特做安全保证如下:
1、遵纪守法,自觉遵守村规民约,遵守公共秩序,争做文明小公民。
2、不到池塘、水库、河、海等处私自玩耍洗澡,珍爱生命,预防溺水。
3、不用湿手摸电器,发现别人触电不能用手拉,要用干木棒把电源打掉。
4、注意饮食卫生,不随意吃零食,不食用过期霉变、不合格食品及饮料,预防食物中毒。
5、电话号码要牢记:火警119,匪警110,急救中心120
6、自觉遵守交通规则,不在公路上玩耍、追逐、逗留,不与车辆抢行,不尾追机动车辆。没有大人带领不随意外出,不骑自行车。
7、不到游戏厅、网吧等不安全场所。
8、加强自我保护意识,自觉做到防火、防盗、防电、防骗、防水、防雷等工作。
9、不参加封建迷信及有碍社会稳定的一切非法活动。
保证人:
20xx年7月3日
为了全面落实县教育局关于加强学生假期安全工作的通知精神,确保学生假期生活安全,让孩子增强安全意识,学会自我保护的知识和本领,特签订车站小学暑假安全目标责任书,内容如下:
一、班主任暑假前对学生进行以预防交通、溺水、火灾、预防传染病、食物中毒和反邪教以及防止被抢、被盗、被拐骗案件发生的安全专题教育,强化学生安全意识和提高自防自救能力。并与学生及学生家长签订好暑假安全责任书。20xx—20xx学年度第二学期暑假放假安排如下:
二、家长是孩子的监护人,为保证学生的人身安全,望家长在假期中对学生安全全面监督管理。加强对学生的安全教育,强化安全意识,把学生暑假期间防溺水、防触电、防雷击、饮食卫生、交通安全作为防范重点,切实担负起监护人的责任。
l、家长必须时刻关注学生安全,教育子女增强“安全第一”的意识,学会一些自我防范、自我保护的知识和本领,提醒孩子增强安全意识和自我保护意识,严格遵守《小学生守则》和日常行为规范,自觉遵守交通规则,遇到陌生人要在确保自身安全的情况下灵活处理。
暑假假期安全保证书范文
2、严禁孩子到自然水源(水库、池塘、大口井、河流等)处洗澡、戏水或玩耍。
3、注意交通安全。孩子外出应有家长陪同,行走或乘车应请注意安全,在公路上要靠右行走,横穿马路要从斑马线通过,交叉路口、转弯路口、陡坡注意来往车辆。不要乘坐无牌、无证或超员的车辆。
4、要防止坏人的侵害。不要单独外出游玩,购物要有家长同行;不搭陌生人的便车,不接受陌生人的钱财、玩具、礼物或食物。不让陌生人进入房中,不在他人面前炫耀父母的地位或财富,以免招致麻烦。不去网吧上网,不玩无益的网络游戏。要学会使用“110”报警电话,但切忌随意拨打,否则要负法律责任。
5、要注意防止安全用电、防地震。不让孩子随意触摸电器、插座等有电源性物品。遇到雷雨天气,千万不要站在高耸的物体下,如旗杆、高树、电杆、烟囱,不要靠近有金属物的地方,不要收看电视,不要打电话。
6、防食物中毒。不吃腐烂、变质的饭菜、瓜果。不偷摘别人的果实,以防喷洒农药,发生中毒,不要随意吃不卫生的零食,不喝生冷水。
7、不准进行不安全的戏闹。如抛石头、土粒、杂物、弹弓、木棍、铁器、刀具等追逐打闹开玩笑。
8、庄稼是农民的劳动果实,家长必须对学生进行教育,杜绝学生破坏庄稼的事件发生。否则,一切后果由自己承担。
9、保证学生不玩火,预防煤气中毒。
10、家长应经常与孩子交流,引导孩子开展一些有意义的假期活动,让孩子多动脑、动手、动口,开阔视野,增长见识,丰富孩子的假期生活。鼓励子女帮助父母做家务和参加有益的社会实践活动。
三、学生在暑假中必须做到:
听从老师、家长的教导,按照老师、家长的要求,认真学习安全知识、自我保护知识,增强自我保护能力,确保平安、健康地渡过假期。
安全警钟,长鸣不止,希望每位家长加强对子女的安全教育,确保子女假期身心安全。凡在假期出现的一切不安全事故,责任自负,学校概不承担任何责任。
保证人:
20xx年xx月xx日
【篇二】
为了认真贯彻落实教育行政主管部门关于加强学生暑假安全管理的通知精神,增强学生安全防范意识,确保学生暑假平安,学校要求全体学生和家长必须做到以下几条:
一、珍爱生命,加强自我安全保护意识。
二、注意交通安全。
三、注意饮食安全。
四、注意用电安全。不私拉电线,玩弄电器;不到标有“有电危险”的地方和高压线下玩耍;不点火、玩火,不烧荒;提高防雷击意识。
五、注意建筑物安全。
六、未成年人不进入网吧、歌舞厅等娱乐场所。
七、养成良好的生活习惯。
八、提高安全防范意识,不和陌生人接触。
九、不接近有毒、有害、粉尘浓度高的环境;不到池塘、水库和河流中游泳,提高防溺水意识。
十、家长或是监护人务必尽到假期和校外教育的责任和义务。让学生远离危险,确保安全。
保证人:
20xx年xx月xx日
为了认真贯彻落实教育部关于加强学生安全管理的通知精神,增强学生安全防范意识,确保学生平安和学校正常教学秩序,学校根据教育行政和司法部门有关规定做如下要求:
一、珍爱生命,不断加强自我安全保护意识。
二、在校外行走时不追车、爬车、抓车;不在马路上横冲直撞;自行车做到自行车铃、闸、锁齐全,不乘坐、搭乘三无车辆、超载车辆。
三、注意饮食安全,不吃变质瓜果和食物,不乱吃零食,不乱喝饮料,不在无卫生保证的摊点就餐。
四、不私拉电线、不私自使用电器;严禁携带火种进入宿舍;不带手机到学校。
五、不攀爬校墙、宿舍、教室及树木等;不进入建筑施工现场。
六、不逃学、旷课;不进入网吧、歌舞厅等营业性娱乐场所。
七、严格遵守学校作息时间,放学后按时回家,不在外逗留或夜不归宿。
八、不在校园内追逐打闹;不在楼梯时拥挤或奔跑。
九、养成良好的生活习惯,不吸烟,不喝酒,不染发、不烫发、不留怪发型,不穿奇装异服,着装整齐,不在宿舍楼外穿拖鞋、背心。
十、正确处理同学关系,不打架斗殴,不携带管制刀具、棍棒等危险物品进入学校。
十一、不私自动用他人的物品;不勒索、盗窃、损毁他人财物和不盗窃、损毁公共财物。
十二、正常上课时间确需离校时必须当面向班主任请假,由班主任同意并开据假条后方可离校;学生自行外出和擅自离校发生意外,责任自负。
十三、不到池塘、水库和河流中洗澡、游泳;发现学生私自到池塘、水库和河流中洗澡、游泳者,学校将严肃处理;学生私自到池塘、水库和河流中洗澡、游泳发生意外,后果由学生及其家长负责。
十五、
教育好您的孩子,是我们共同的责任。请家长与学校密切合作,加强监督,让学生远离危险,确保安全。敬请家长签字或盖章。
司前中学学生签字:家长签字(盖章):
年月日年月日年月日
为认真贯切落实市委、市政府和市教体局提出创建“平安莱西”的工作要求,推动平安校园创建工作深入开展,努力营造安全、稳定、和谐的育人环境。(中)小学与学生、家长签订交通安全保证书,具体内容如下:
一、家长要认真教育孩子,自觉遵守交通法规,养成良好的行为习惯.不在公路上踢球、游玩、戏闹。上学、放学要戴好安全帽,放学必须站好路队,中途不准散队、购物、串门、并排走,时时处处注意交通安全。
二、教育孩子乘车时要遵守秩序,注意乘车安全。
三、家长作为孩子的第一监护人,必须保证孩子不乘坐无标识、无证、无牌或不合手续的报废车、农用车及个别家长私自组织的无运营手续的违规车辆。否则发生问题,后果自负。
四、家长要教育孩子文明乘车,不拥挤,不抢座,不打架,自觉遵守乘车纪律,确保乘车期间的人身安全。
五、现在个别接送学生的车辆超员严重,家长要确保自己的孩子不乘坐超员的车辆。否则由此引发的各种问题,后果由家长自负。
]六、乘车的学生,家长要监督孩子在规定的时间内到指定的地点等车、坐车。不得提前出门,更不得在大街上跑闹,扰乱周边居民的正常生活。
七、家长要督促孩子准时上学,学生不能乘车,但有条件的家长可亲自接送,学校严禁学生独自骑自行车上学。如果家长违背学校规定,纵容学生违纪、独自骑自行车上学,那么发生的一切问题均有家长负责。
八、家长有权监督司机,使其驾车时不饮酒、不违章、不超员,并按时给车辆消毒,保证为学生创设一个安全、良好的乘车环境,消除一切不安全因素,对违纪的司机,家长有权向有关部门和单位举报。
年级班学生(签字):家长(签字):
市____(中)小学(章)
暑假快到了,为了过一个安全快乐的暑假,我保证做到:
1、认真完成假期作业,多看课外书;
2、不上树掏雀,不下井掏雀;
3、不去水库里游泳,不去机井边玩耍;不自已一个人出去玩耍;
4、不爬拖拉机;
5、不和别的同学打架;
6、多帮家长干农活,干农活时注意安全。
1.已告知家长本人留宿事宜并经家长同意。
2.不在宿舍存放、使用以下电器:电炉子、电热杯、电饭锅、“热得快”、电水壶、电熨斗、电吹风、电热毯、个人小风扇、小台灯以及未经学校批准使用的其它电器。不私接电源和乱拉电线。
3.不在宿舍内存放、使用各种火源:蜡烛、酒精炉、煤炉、木炭火锅、液化气灶具以及其它种类火源。宿舍内不挂布帘和床、墙帷子。
4.宿舍内使用微机原则上每宿舍不超过2台,使用微机时,严格遵守《学生宿舍自备微机协议》中的有关规定,不通过微机观看任何带有反动、淫秽等不健康内容的文字、图片、图象或影碟等。
5.不随意出入异性学生公寓、宿舍内不留宿异性。
6.不晚归,未经学院(部)负责联系人许可,不准在外留宿。
7.未经学生公寓服务中心许可不留宿他人。
8.不在宿舍内酗酒、赌博、吸烟。
9.不在宿舍区打架斗殴、聚众滋事。
10.不参加任何性质的传销活动。
按时守纪,不违章用火、用电,不私自外出等;
在暑假期间,学校仅向留校居住的学生提供居住条件和寝室居住的管理,不允许学生从事非法、扰乱社会治安等活动;
留校居住的学生应每周与家长进行必要的通讯联系,报告自己的生活状况;
留校居住者在暑期,若发生意外,仍需按照《人文学院学生安全预案》执行,及时报警、报告;
学院、学校在接警后,应及时积极地协助有关部门调查处理相关情况,及时通知学生家长.
为了自身的健康,顺利地过好暑假,保护好个人的生命安全,避免意外伤害事故的发生,我向学校签订安全保证书,并且严格执行,保证做到下面八条:
(1)、自觉遵守交通规则,不在公路上踢球、游玩、戏闹。家长作为孩子的监护人,必须保证孩子不乘坐各种不合手续的报废车、农用车及个别家长私自组织的无运营手续的违规车辆。否则发生问题,后果自负。
(2)、不到坑、池、塘、沟、河流、施工重地等不安全的地方玩耍,不私自结伴游水,摸鱼虾等。
(3)、在参加游泳等有危险性的活动时,要在家长和其他监护人的指导下进行。
(4)、病从口入,注意饮食卫生,不暴食,不吃腐烂变质的食品。
(5)、要正确使用家用电器,不玩火、电、爆炸物品或有危险的玩具。
(6)、掌握防火小常识,发生火灾时,要沉着冷静不慌张,并及时报警;在消防警察到来之前,使用正确的逃生方法,进行自救。
(7)、不进入游戏厅、歌舞厅、录像厅、网吧;不观看不健康的书刊和音像制品;不吸烟酗酒;不赌博和参加封建迷信活动。
(8)、不私自外出,不轻信陌生人的话,不接受陌生人物品,遇到危急的事情时,要及时报警。
年级学生(签名):
家长(签名):
xx小学
年月日
小学生暑假安全保证书
暑假即将到来,为了让暑假过的安全、愉快、充实、有意义,我决定做到以下几点:
一、遵守交通规则,不骑摩托车,不骑英雄车,不骑车带人,不追车,不爬车,不乘坐无牌无证、无正当手续的车辆。
二、遵守社会公德,遵纪守法。不围观和参与各种形式的赌博或变相赌博;不沾染毒品;不参与打架斗殴;不吸烟、酗酒、毁坏公物。不参与邪教组织和参加封建迷信活动;不偷、不抢、不骗。
三、防溺水,不到大口井、池塘、湾沟河坝等危险的地方游泳、洗澡、玩耍、活动。
四、不玩火,不携带火柴、打火机等火种或汽油、爆竹等易燃易爆物品进入校园、树林、果园、操场、草坪等容易出危险的地方,不放火烧荒。不随意焚烧废纸杂物。
五、加强锻炼,讲究卫生,增强防病意识,不到人员密集的地方去,预防手足病、甲型h1n1等传染病的发生。
六、不吸烟、不喝酒,不吃不洁净的食物。
七、不随意触摸电器,不私拉乱接电线。
八、体谅父母,多帮助家长做力所能及的农活和家务。
九、利用假期多读书,读好书,用书籍丰富自己的精神生活。自觉抵制不良诱惑,不去营业性网吧,不看不健康书籍和不健康影视制品,不玩不健康游戏。
总之,不到危险的地方去,不做不安全的事情,多做有益于社会、集体和他人的事情,过一个安全、充实、有意义的暑假。
以上几点,我保证做到!
学生签名:__________
家长签名:__________
____小学____年级
20____年____月____日
小学生暑假安全保证书(2)
为了度过一个安全的暑假,我向学校、老师及家长做如下保证:
1、认真学习、遵守《学校安全制度》,听从学校老师和家长的教导,不做任何违反安全常规的事。
2、交通安全:未满12周岁的不骑自行车上路,不驾驶机动车辆;道路上注意遵守交通规则,远路拐弯及十字路口要小心通过;不攀爬、追逐机动车辆,不搭乘三无(无牌、无证、无照)车、农用车、超载车、摩托车等;不在公路上踢球、游玩、奔跑、嬉戏打闹,时时处处注意交通安全。不到高速公路玩耍。
3、防溺水:不到大口井、池塘、湾沟河坝等危险的地方游泳、洗澡、玩耍、活动。
4、消防安全:不得携带火种、不玩火或私自点火,不接触易燃易爆物品和随便燃放烟花、爆竹。
5、食品卫生安全:不购买、食用三无(无产地、无商标、无生产日期)食品及过期和考霉烂变质的食品;不要随便购买零食,严防食物中毒。
6、传染病的预防:勤洗手、勤洗脸、勤洗澡、勤换衣,切实搞好个人卫生和室内外的环境卫生,注意室内通风换气,保持室内空气清新,养成良好的卫生习惯,并随时掌握学生的健康状况,注意预防各种传染性疾病。
7、用电安全:不随意接触电源和带电电器、爬电线杆等。
8、遵守社会公德,遵纪守法。不围观和参与各种形式的赌博或变相赌博;不沾染毒品;不参与打架斗殴;不吸烟、酗酒、毁坏公物。不参与邪教组织和参加封建迷信活动;不偷、不抢、不骗。
9、不进行不安全的戏闹,如乱抛石头、土粒、杂物,拿弹弓、木棍、铁器、刀具等逅逐戏打;不在未告知家长的情况下私自外出、外宿、远游。外出时应向家长交待去向。
10、不进营业性舞厅、录像厅、游戏厅、网吧、练歌房等不适宜学生活动的场所。
11、不打架斗殴,不与社会上行为不良的青年来往,不参与违背社会公德及违法犯罪的行为。
学生签名:__________
家长签名:__________
____小学____年级
20____年____月____日
小学生暑假安全保证书(3)
为了度过一个安全的暑假,我向学校及老师做如下保证:
1、认真学习、遵守《小学生守则》、《小学生日常行为规范》和《学校安全制度》,听从学校老师和家长的教导,不做任何违反安全常规的事。
2、交通安全:未满12周岁的学生不能骑自行车上路,禁止学生驾驶机动车辆;道路上要注意遵守交通规则,远路拐弯及十字路口要小心通过;不攀爬、追逐机动车辆,不搭乘三无(无牌、无证、无照)车、农用车、超载车、摩托车等;不在公路上踢球、游玩、奔跑、嬉戏打闹,时时处处注意交通安全。
3、防溺水,不到大口井、化卤区、池塘等危险的地方游泳、洗澡、玩耍、活动。
4、消防安全:不得携带火种、不玩火或私自点火,不接触易燃易爆物品和随便燃放烟花、爆竹。
5、食品卫生安全:不购买、食用三无(无产地、无商标、无生产日期)食品及过期和考霉烂变质的食品;不要随便购买零食,严防食物中毒。
6、传染病的预防:勤洗手、勤洗脸、勤洗澡、勤换衣,切实搞好个人卫生和室内外的环境卫生,注意室内通风换气,保持室内空气清新,养成良好的卫生习惯,并随时掌握学生的健康状况,注意预防各种传染性疾病。
7、用电安全:不随意接触电源和带电电器、爬电线杆等。
8、遵守社会公德,遵纪守法。不围观和参与各种形式的赌博或变相赌博;不沾染毒品;不参与打架斗殴;不吸烟、酗酒、毁坏公物。不参与邪教组织和参加封建迷信活动;不偷、不抢、不骗。
9、不进行不安全的戏闹,如乱抛石头、土粒、杂物,拿弹弓、木棍、铁器、刀具等逅逐戏打;不得在未告知家长的情况下私自外出、外宿、远游。学生外出时应向家长交待去向。
10、注意取暖安全:预防烫伤、烧伤,预防煤气中毒。
学生签名:__________
家长签名:__________
____小学____年级
20____年____月____日
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